女方信息
姓名:   婚姻状况:
 
身份证号:   出生日期:
 
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户籍地说明:
 
现居住地:
 
现居住地说明:
男方信息


姓名:   婚姻状况:
 
身份证号:   出生日期:
 
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户籍地说明:
 
现居住地:
 
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夫妇婚姻登记情况
婚姻登记机构:
 
婚姻登记日期: 婚姻登记证号:



申报登记孩次及当前孕育情况
生育登记孩次: 当前孕育情况: 孕周:
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申报登记地选择
选择申报登记地:  女方户籍地 男方户籍地 女方现居住地 男方现居住地
  申报登记地名称:
 
现有三孩信息    
姓名: 性别:
 
出生日期: 血缘关系:



备注:
生育服务登记承诺

  我们夫妻承诺:自愿进行生育登记,保证以上所登记的婚姻、生育、居住情况完全属实,且无遗漏和虚假信息,如有不实,愿意承担相应法律责任。

* 我夫妇对以上信息的真实性负责:    

申报人手机号码:
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手机验证码:


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